Секретаріату комітету з призначення керівників особливо важливих 
для економіки підприємств _____________________________________
_____________________________________
(П.І.Б. претендента, повні у родовому відмінку, паспорт серія, номер, ким та коли виданий)
зареєстрований: ______________________
_____________________________________
мешкаю за адресою: ___________________
_____________________________________
тел. _________________________________
(домашній, мобільний)
_____________________________________
(адреса електронної пошти)

ЗАЯВА
Прошу допустити мене до участі у відборі незалежного члена наглядової ради приватного акціонерного товариства “Національна енергетична компанія “Укренерго”.
На розголошення змісту моїх документів після завершення конкурсного відбору ______________________________________________.
(згоден/згодна або не згоден/не згодна)

На присутність представників засобів масової інформації, громадськості та представників міжнародних фінансових організацій та дипломатичних установ_____________________________________________.
(згоден/згодна або не згоден/не згодна)
До заяви додаю такі документи:
- ___________________________________________________ ;
- ___________________________________________________ .
                 (повний опис переліку документів, що додаються )
Умови участі та проходження відбору мені зрозумілі.

___ _____________ 20__ р.                                                            _________                              
                                                                                                                                             підпис