фотокартка					 

		Анкета претендента
на посаду члена наглядової ради державного унітарного 
підприємства/господарського товариства, у статутному капіталі якого
 більше 50 відсотків акцій (часток) належать державі	

		(повне найменування підприємства/товариства/особливо важливого для економіки підприємства, вартість активів якого за даними останньої фінансової звітності перевищує 2 млрд. гривень або річний розмір чистого доходу якого перевищує 1,5 млрд. гривень)	

1. Інформація про претендента	

1. Власне ім’я, по батькові (за наявності) та прізвище 	
2. Посада, на яку претендує особа 	
3. Країна громадянства, рік набуття громадянства 	
4. Дата народження 	
5. Місце постійного проживання 	
6. Місце тимчасового проживання (за наявності) 	
7. Задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) 	
8. Ідентифікаційний/податковий номер 	
9. Країна, податковим резидентом якої є особа 	
10. Науковий ступінь, вчене звання (за наявності) 	
11. Номери контактних телефонів 	
12. Електронна поштова адреса 	
Додаткова інформація, яка може надаватись претендентом 	

Документ, що посвідчує особу	
Тип документа, що посвідчує особу	Серія (за наявності) та номер	Дата видачі	Орган видачі	

				
Додаткова інформація, яка може надаватись претендентом 	
	
2. Інформація про вищу освіту	
Порядковий номер	Навчальний заклад, країна	Рік закінчення навчання	Спеціальність	Ступінь (рівень)	Серія та номер документа про вищу освіту	
1						
2						
3						
4						
5						
						
Додаткова інформація, яка може надаватись претендентом 	
	
3. Інформація про здобуття післядипломної освіти/знань/управлінського досвіду/навичок	
Порядковий номер	Назва документа, що підтверджує здобуття післядипломної освіти/знань/управлінського досвіду/навичок	Орган видачі	Дата видачі	Строк дії	Серія та номер документа	
1						
2						
3						
4						
5						
						
Додаткова інформація, яка може надаватись претендентом 	

4. Інформація про професійну діяльність претендента	
Порядковий номер	Найменування роботодавця, країна реєстрації, ідентифікаційний/ реєстраційний/податковий код/номер, адреса веб-сайта	Строк перебування на посаді	Посада (посади)	Сфера відповідальності	Причина припинення повноважень/ звільнення	Основний вид діяльності роботодавця	
		дата обрання/ призначення	дата припинення повноважень/ звільнення					
1								
2								
3								
4								
5								
								
Додаткова інформація, яка може надаватись претендентом 	
	
5. Інформація щодо наявності/відсутності у претендента конфліктів інтересів	
Порядковий номер	Питання	Відповідь (так/ні)	
1	Чи маєте Ви (Ваші асоційовані/близькі особи) або юридичні особи, з якими Ви (Ваші асоційовані/близькі особи) перебуваєте в трудових відносинах або в яких Ви (Ваші асоційовані/близькі особи) є посадовою особою, керівником або власником корпоративних прав, ділові відносини з підприємством/товариством/особливо важливим для економіки підприємством, до складу наглядової ради якого Ви маєте намір бути обраним?		
	Якщо так, то надайте пояснення.		
2	Чи берете Ви (Ваші асоційовані/близькі особи) участь у будь-якій іншій діяльності, що конкурує в будь-якій формі з інтересами підприємства/товариства/особливо важливого для економіки підприємства, до складу наглядової ради якого Ви маєте намір бути обраним?		
	Якщо так, то надайте пояснення.			
3	Чи маєте Ви (Ваші асоційовані/близькі особи) інші майнові або немайнові інтереси, які можуть призвести до конфлікту інтересів під час здійснення Вами обов’язків члена наглядової ради підприємства/товариства/особливо важливого для економіки підприємства?		
	Якщо так, то надайте пояснення.			
4	Чи призведе Ваше обрання до порушення вимог статті 26 Закону України “Про запобігання корупції”?		
	Якщо так, то надайте пояснення.			

6. Інформація щодо наявності/відсутності достатнього часу для виконання претендентом своїх обов’язків	
Порядковий номер	Питання	Відповідь (так/ні)	
1	Чи буде посада члена наглядової ради на підприємстві/особливо важливому для економіки підприємстві/в товаристві суміщена з іншими посадами в інших юридичних особах?		
	Якщо так, то яку кількість годин щотижня Ви будете витрачати на виконання обов’язків на посадах у таких юридичних особах?		
2	Яку кількість годин щотижня Ви готові виконувати обов’язки члена наглядової ради підприємства/товариства/особливо важливого для економіки підприємства?		
Додаткова інформація, яка може надаватись претендентом 	
	
7. Інформація щодо відповідності претендента вимогам стосовно наявності бездоганної ділової репутації	
Питання стосовно дотримання вимог закону та публічного порядку	
Порядковий номер	Питання	Відповідь (так/ні)	
1	Чи маєте Ви судимість, яка не погашена або не знята в установленому законом порядку, за вчинення злочинів проти власності, злочинів у сфері господарської діяльності, злочинів у сфері службової діяльності та професійної діяльності, пов’язаної з наданням публічних послуг, незалежно від ступеня їх тяжкості, а також за вчинення інших умисних злочинів, якщо такі злочини законодавством країни, у якій особу засуджено за вчинення відповідного злочину, віднесено до нетяжких, тяжких або особливо тяжких злочинів?		
2	Чи діяли щодо Вас протягом останніх трьох років санкції, застосовані Україною, іноземними державами (крім держав, які здійснюють збройну агресію проти України), міждержавними об’єднаннями або міжнародними організаціями?		
	Чи застосовані такі санкції станом на дату підписання цієї анкети?		
3	Чи перебували Ви протягом останніх 10 років у переліку осіб, пов’язаних з провадженням терористичної діяльності або щодо яких застосовано міжнародні санкції?		
	Чи перебуваєте Ви в такому переліку станом на дату підписання цієї анкети?		
4	Чи позбавлено Вас права займати певні посади або провадити певну діяльність згідно з вироком або іншим рішенням суду?		
5	Чи виникало або існувало протягом останніх трьох років суттєве порушення податкових зобов’язань, вчинене Вами?		
	Чи існує таке суттєве порушення податкових зобов’язань станом на дату підписання цієї анкети?		
6	Чи були Ви притягнуті до кримінальної відповідальності?		
	Якщо так, то зазначте злочин, за який Вас було притягнуто до відповідальності, дату прийняття рішення та застосовані санкції.		
7	Чи наявні досудові розслідування/тривають судові провадження, у яких Ви є підозрюваним/обвинуваченим у вчинені злочину?		
	Якщо так, то зазначте злочин у вчиненні якого Ви підозрюєтесь/обвинувачуєтесь.		
8.	Чи притягувалися Ви до відповідальності або чи застосовувались до Вас заходи впливу за порушення вимог банківського, фінансового, валютного, податкового законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про цінні папери, акціонерні товариства та фондовий ринок?		
	Якщо так, то зазначте порушення вимог законодавства, за яке Вас було притягнуто до відповідальності/були застосовані заходи впливу, дату прийняття рішення про притягнення до відповідальності/застосування заходів впливу та орган, що прийняв відповідне рішення.		
9	Чи триває розгляд справи про притягнення Вас до відповідальності/застосування заходів впливу за порушення вимог банківського, фінансового, валютного, податкового законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про цінні папери, акціонерні товариства та фондовий ринок?		
	Якщо так, то зазначте порушення вимог законодавства, щодо якого триває розгляд справи про притягнення Вас до відповідальності/застосування заходів впливу та стадію розгляду справи.		
Питання стосовно виконання фінансових зобов’язань	
10	Чи маєте Ви заборгованість із сплати податків, зборів або інших обов’язкових платежів, яке є суттєвим порушенням податкових зобов’язань, станом на дату підписання цієї анкети?		
	Якщо так, то надайте пояснення.		
11	Чи допускали Ви порушення (невиконання або неналежне виконання) зобов’язання фінансового характеру, сума якого перевищувала 500 000 гривень (або еквівалент такої суми в іноземній валюті), а строк порушення перевищував 30 днів поспіль, перед будь-яким банком або іншою юридичною чи фізичною особою протягом останніх трьох років?		
	Якщо так, то надайте опис (обов’язково зазначте повне найменування або прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) контрагента, зобов’язання перед яким порушено, вид правочину, на підставі якого таке зобов’язання виникло, його реквізити (дата, номер), суму та валюту заборгованості, строк порушення (у днях), пояснення та зазначте дату усунення порушення.

			

			

	Чи існує таке порушення станом на дату підписання цієї анкети?		
	Якщо так, то надайте опис (обов’язково зазначте повне найменування або прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) контрагента, зобов’язання перед яким порушено, вид правочину, на підставі якого таке зобов’язання виникло, його реквізити (дата, номер), суму та валюту заборгованості, строк порушення (у днях), пояснення та зазначте дату усунення порушення.		
Питання стосовно професійної діяльності	
12	Чи займаєте або займали Ви посади у юридичних особах, зареєстрованих в країнах, які здійснюють збройну агресію проти України та/або країнах, які входять до воєнних та/або воєнно-політичних блоків разом з країнами, які здійснюють збройну агресію проти України?		
	Якщо так, то надайте пояснення.		
13	Чи траплялися протягом останніх трьох років випадки припинення Ваших повноважень (Вашого звільнення) на вимогу державного органу?		
	Якщо так, то зазначте дату, причину припинення повноважень/звільнення та надайте пояснення.		
14	Чи звільняли Вас протягом останніх п’яти років за грубе порушення посадових обов’язків та/або правил трудового розпорядку, порушення вимог законодавства про протидію корупції, вчинення розкрадання, зловживання владою/службовим становищем або іншого правопорушення?		
	Якщо так, то зазначте дату, причину звільнення та надайте пояснення.		
15	Чи звільняли Вас протягом останніх трьох років з посади члена наглядової ради, керівника суб’єкта господарювання державного сектору економіки за результатами незадовільної оцінки наглядової ради/керівника?		
	Якщо так, то зазначте дату і причину звільнення та надайте пояснення.		
16	Чи розглядалося раніше питання щодо надання Вами недостовірної інформації, яка вплинула або могла вплинути на прийняття рішення про Ваше призначення на посаду?		
	Якщо так, то зазначте як саме було встановлено факт, чого він стосувався та надайте пояснення.		
17	Чи розглядалося раніше питання щодо невідповідності Вашої діяльності стандартам ділової практики та/або професійної етики?		
	Якщо так, то зазначте ким розглядалося таке питання, дату та причину розгляду, прийняте рішення та надайте пояснення.		
Додаткова інформація, яка може надаватись претендентом 	

	

Запевнення щодо інформації, наведеної в анкеті	

Я, _______________________________________________________________________________________________________________________________________	
(власне ім’я, по батькові (за наявності) та прізвище претендента)	
стверджую, що інформація, наведена в анкеті, є правдивою і повною, розумію наслідки подання недостовірної інформації та надаю дозвіл на перевірку комісією з конкурсного відбору кандидатів на посаду незалежного члена наглядової ради підприємства, товариства/секретаріатом комітету з призначення керівників особливо важливих для економіки підприємств/залученим до відбору професійним консультантом з добору персоналу/суб’єктом управління особливо важливого для економіки підприємства достовірності поданих документів і персональних даних, що в них містяться, у тому числі, але не виключно, шляхом надання цієї інформації державним органам України. 
Я стверджую, що повідомлю особливо важливому для економіки підприємству, вартість активів якого за даними останньої фінансової звітності перевищує 2 млрд. гривень або річний розмір чистого доходу якого перевищує 1,5 млрд. гривень, про зміни інформації, наведеної в анкеті.
Я стверджую, що належним чином виконую вимоги законодавства України, законодавства країни свого громадянства та країни постійного місця проживання з питань запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, та фінансування тероризму.
Відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” підписанням цієї анкети я надаю комісії з конкурсного відбору кандидатів на посаду незалежного члена наглядової ради підприємства, товариства/секретаріату комітету з призначення керівників особливо важливих для економіки підприємств/залученим до відбору професійним консультантам з добору персоналу/суб’єкту управління особливо важливого для економіки підприємства згоду на збирання, зберігання, обробку та поширення моїх персональних даних для здійснення секретаріатом комітету з призначення керівників особливо важливих для економіки підприємств/залученим до відбору професійним консультантом з добору персоналу/суб’єктом управління особливо важливого для економіки підприємства повноважень, визначених законом та внутрішніми документами.	

(дата підписання анкети)		(підпис претендента)			(ініціали та прізвище)