ЗАЯВА
про відповідність критеріям незалежності члена наглядової ради
приватного акціонерного товариства “Національна енергетична компанія “Укренерго”
(далі - Товариство)

Я, ______________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
(___ ____________ 19____ року народження, паспорт серія __________ № _____________,

виданий ____________________________________________________________________), 

І. Відповідно статті 73 Закону України “Про акціонерні товариства”:
1)	не входив/входила протягом попередніх п'яти років до складу органів управління Товариства та/або афілійованих з ним юридичних осіб;
2)	не одержую та/або не одержував/одержувала протягом попередніх трьох років від Товариства та/або афілійованих з ним юридичних осіб додаткову винагороду в розмірі, що перевищує 5 відсотків сукупного річного доходу такої особи за кожний з таких років;
3)	не володію (прямо або опосередковано) 5 і більше відсотками статутного капіталу юридичної особи, не є посадовою особою або особою, яка здійснює управлінські функції в такій юридичній особі, а також не є фізичною особою - підприємцем, яка протягом минулого року мала істотні ділові відносини з Товариством та/або афілійованими з ним юридичними особами;
4)	не є та/або не був/була протягом попередніх трьох років ключовим партнером, посадовою особою чи працівником суб’єкта аудиторської діяльності, що брав/брала участь у наданні послуг з обов’язкового аудиту фінансової звітності цього Товариства та/або афілійованих з ним юридичних осіб;
5)	не є та/або не був/була протягом попередніх трьох років працівником аудиторської фірми, яка протягом попередніх трьох років надавала аудиторські послуги цьому Товариству та/або афілійованим з ним юридичним особам;
6)	не є та/або не був/була протягом попередніх трьох років працівником цього Товариства та/або афілійованих з ним юридичних осіб;
7)	не є акціонером - власником контрольного пакета акцій та/або не є представником акціонера - власника контрольного пакета акцій цього Товариства в будь-яких цивільних відносинах;
8)	не був/була сукупно більше 12 років членом наглядової ради цього Товариства;
9)	не є пов’язаним/пов’язаною родинними відносинами з особами, зазначеними у пунктах 1 - 8 частини першої статті 73 Закону України “Про акціонерні товариства”;
10)	відповідаю додатковим критеріям, встановленим статутом або іншими внутрішніми документами Товариства.
Вимоги пунктів 1, 2 та 6 цієї частини не поширюються на випадки обіймання посади незалежного директора товариства та відносини, пов’язані з цим.

ІІ. Відповідно до статті 113 Закону України “Про управління об’єктами державної власності”:
1)	не є та не був/була протягом останніх п’яти років посадовою особою Товариства або його дочірнього підприємства, філії, представництва та/або іншого відокремленого підрозділу, крім обіймання посади незалежного члена наглядової ради;
2)	не є та не був/була протягом останніх трьох років працівником Товариства або його дочірнього підприємства, філії, представництв та/або іншого відокремленого підрозділу;
3)	не є афілійованою особою (в значенні, наданому цьому терміну в Законі України “Про акціонерні товариства”) Товариства та/або його акціонерів (учасників), або його дочірнього підприємства, філії, представництва та/або інших відокремлених підрозділів та/або їх посадових осіб;
4)	не отримую та не отримував/отримувала протягом попередніх трьох років від Товариства або його дочірнього підприємства, філії, представництва та/або іншого відокремленого підрозділу будь-які доходи, крім доходів у вигляді винагороди за виконання функцій члена наглядової ради;
5)	не володію (прямо або опосередковано) 5 і більше відсотками статутного капіталу Товариства (самостійно або разом з афілійованими особами) та не представляю інтереси такого власника;
6)	не є державним службовцем чи представником держави;
7)	не є незалежним аудитором Товариства, його дочірнього підприємства, філії, представництва чи іншого відокремленого підрозділу та не був/була ним протягом певного періоду за останні три роки, що передують призначенню (обранню) до наглядової ради; 
8)	не беру участь в аудиті Товариства або його дочірнього підприємства, філії, представництва та/або іншого відокремленого підрозділу як аудитор, який працює у складі аудиторської організації, та не брав/брала участь у такому аудиті протягом певного періоду за останні три роки, що передують призначенню (обранню) до наглядової ради;
9)	не маю та не мав/мала протягом останнього року істотні ділові відносини з Товариством, його дочірнім підприємством, філією, представництвом чи іншим відокремленим підрозділом безпосередньо як фізична особа-підприємець чи як акціонер (учасник), керівник або член виконавчого органу суб’єкта господарювання, який має або мав такі зв’язки. Для цілей цього пункту істотність ділових відносин визначається статутом або положенням про наглядову раду;
10)	не був/була сукупно більше 12 років членом наглядової ради Товариства;
11)	не є близькою особою з особами, зазначеними у пунктах 1-10 вище (термін “близька особа” вживається у значенні, визначеному в Законі України “Про запобігання корупції”).
Вимоги пунктів 1, 2 і 4 цієї частини не поширюються на випадки обіймання посади незалежного директора товариства та відносини, пов’язані з цим.

_______ __________  20___ р.	____ ______________ 20___ р.		                              _______________________ 
                                                                                                           (підпис)